[Δημοσιεύθηκε στην Ελληνική Ιατρική 2001; 67: 95-98]
‘Where is the wisdom we have lost in knowledge?
Where is the knowledge we have lost in information?’
Τους στίχους αυτούς του ποιητή T.S. Eliot [1] έχει βάλει ως προμετωπίδα στην ‘Ειδική Νοσολογία’ του ο αείμνηστος καθηγητής Κ. Γαρδίκας [2], και τους αποδίδει ελεύθερα: «Χάσαμε την σοφία για χάρη της γνώσης, χάσαμε την γνώση για χάρη της πληροφορίας». Τόσο οι στίχοι του Eliot, όσο και η παρουσία τους στο συγκεκριμένο βιβλίο, δημιουργούν ερωτηματικά. Σε μια εποχή που η πληροφορική έχει αναχθεί σε κυρίαρχη έννοια και η ταχύτητα της ψηφιακής πρόσβασης σε κάθε είδους πληροφορίες προβάλλεται σαν κάτι που ποτέ δεν μπορεί να έχει όριο—τα χθεσινά 33 MHz των προσωπικών υπολογιστών έδωσαν ταχύτατα τη θέση τους στα 133, στα 333, στα 733 και έπεται συνέχεια—μια (επι)κριτική στάση απέναντι στην πληροφορία ίσως να φαίνεται ότι είναι εκτός τόπου και χρόνου. Ωστόσο, τουλάχιστον στο χώρο της ιατρικής, είναι απαραίτητο να δούμε την πληροφορία με μια σωστή προοπτική. Ποια είναι η σχέση της με τη γνώση και τη σοφία; Μπορεί η μία να οδηγήσει σε απώλεια της άλλης;
Στο ευρύ γνωστικό πεδίο της ιατρικής επιστήμης μπορούμε να διακρίνουμε και τις τρεις έννοιες που εισάγει ο Eliot. Αυτές είναι:
α. Πληροφορία. Μπορούμε να την ορίσουμε ως ‘σημειακή γνώση’. Ο ‘σημειακός’ χαρακτήρας της αναφέρεται τόσο στο μέγεθος της πληροφορίας, όσο και στο χρόνο παροχής της και τη διάρκεια της αξίας της. Η εντυπωσιακή πληροφορία του σήμερα μπορεί να αποδειχθεί πρόωρη, εσφαλμένη ή και σκόπιμα παραπειστική αύριο ή σε κάποια απώτερη μελλοντική χρονική στιγμή. Ένα ενδιαφέρον περιστατικό που δημοσιεύεται σε ιατρικό περιοδικό μπορεί να θεωρηθεί ως ‘πληροφορία’. Το ίδιο ισχύει και για μια μεμονωμένη παρατήρηση στον κλινικό ή τον εργαστηριακό χώρο.
Η πληροφορία είναι αναγκαία στην ιατρική. Με τις ποικίλες της μορφές δίνει ερεθίσματα για σκέψη, προβληματισμό, αναζήτηση κοινών σημείων, θεωρητική ερμηνεία και περαιτέρω πειραματισμό πάνω στη δυνατότητα επανάληψης ενός φαινομένου. Όταν καταγράφεται, ερμηνεύεται και επαληθεύεται σωστά (στο πλαίσιο του συνόλου των γνώσεων της δεδομένης χρονικής περιόδου), προσθέτει στο οικοδόμημα της γνώσης και προάγει την επιστήμη. Ακόμη, παίζει σημαντικό ρόλο στην επείγουσα και εντατική ιατρική, εκεί που οι περιστάσεις δεν επιτρέπουν την αναμονή, αλλά πρέπει κανείς να ενεργήσει αμέσως. Η αιφνίδια εμφάνιση μιας αρρυθμίας ή υποξυγοναιμίας στο monitor του ασθενούς αποτελεί πρόχειρο παράδειγμα ιατρικής πληροφορίας που απαιτεί άμεση ενέργεια.
Η ιατρική πληροφορία έχει όμως και την αρνητική της πλευρά, και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις μπορεί να αποβεί και επικίνδυνη. Αυτό συμβαίνει όταν οδηγεί σε ‘σημειακές’ αντιδράσεις, είτε από την πλευρά του γιατρού είτε από την πλευρά του ασθενούς. Έτσι, ένα μεμονωμένο ‘παθολογικό’ (= εκτός των στατιστικών φυσιολογικών ορίων) εργαστηριακό εύρημα όχι σπάνια ερμηνεύεται και αντιμετωπίζεται ως μείζον πρόβλημα υγείας, με δυσάρεστες συνέπειες. Ο ασθενής που δεν έχει ιατρικές γνώσεις μπορεί να εφαρμόσει μια μεμονωμένη ιατρική συμβουλή (που ίσως άκουσε από κάποιον ομοιοπαθή του, δεν έχει όμως ισχύ στη δική του περίπτωση) με τραγικά αποτελέσματα. Άλλο ένα πρόχειρο παράδειγμα σημειακής αντίδρασης είναι αυτό που ακούμε συχνά από υπερτασικούς ασθενείς: «Σήμερα είχα λίγο πονοκέφαλο, μέτρησα την πίεσή μου, τη βρήκα στα 14 και πήρα μισό χάπι». Φυσικά κάτι τέτοιο δεν συνιστά συστηματική και ολοκληρωμένη θεραπεία της υπέρτασης.
Η σημειακή γνώση αποτελεί τον ‘επιούσιο άρτο’ των μέσων μαζικής επικοινωνίας, και όταν αυτή προέρχεται από τον χώρο της ιατρικής βρίσκει μεγάλη απήχηση, καθώς ενδέχεται να επηρεάζει τη ζωή πολλών ανθρώπων. Πολλές φορές τα ιατρικά νέα διασπείρονται στο στάδιο της πληροφορίας, πριν αποτελέσουν γνώση, κάτι που μπορεί να έχει επικίνδυνες συνέπειες για τον μη ιατρικό κόσμο. Στις αρχές του 1988 δημοσιεύθηκαν στο New England Journal of Medicine τα αποτελέσματα μεγάλης εργασίας σε 22.000 γιατρούς που έδειχνε την αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης στην πρόληψη του εμφράγματος [3]. Η είδηση διέρρευσε στον τύπο δυο μέρες πριν κυκλοφορήσει το περιοδικό, γεγονός αντίθετο με την πολιτική του περιοδικού να ενημερώνει τους γιατρούς συγχρόνως με το ευρύ κοινό, ώστε να έχουν το περιοδικό στα χέρια τους και να μπορούν να απαντούν σε ερωτήσεις. Όπως γράφει ο τότε Διευθυντής Σύνταξης του περιοδικού A.S. Relman, «τα ράφια των φαρμακείων άδειασαν από ασπιρίνη, καθώς ο κόσμος έτρεξε να προλάβει το έμφραγμα, χωρίς να περιμένει ιατρική συμβουλή—μια πρακτική δυνητικά επικίνδυνη» [4]. Παρόλο που το περιοδικό δημοσίευσε τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της μελέτης μέσα σε 1 μήνα από τη συναγωγή των συμπερασμάτων (χρόνος εξαιρετικά σύντομος για μεγάλη ιατρική έρευνα), πολλοί στην Αμερική το κατηγόρησαν για αργοπορία στην ενημέρωση του κοινού.
β. Γνώση. Σε αντίθεση με την μεμονωμένη πληροφορία, η γνώση αποτελεί σύνθεση ενός συνόλου στοιχείων γύρω από ένα αντικείμενο, στην προσπάθεια σχηματισμού ενός λογικού συνόλου. Αν οι πληροφορίες είναι γράμματα ενός επιστημονικού αλφαβήτου, η σύνθεσή τους σχηματίζει λέξεις και φράσεις και δημιουργεί γνώση. Έτσι, η αναφορά μιας μεμονωμένης περιπτώσεως φαρμακευτικής παρενέργειας αποτελεί μια πληροφορία. Mια προοπτική μελέτη χρήσης του συγκεκριμένου φαρμάκου σε μεγάλο αριθμό ασθενών δίνει μια πληρέστερη εικόνα για το πόσο συχνά συμβαίνει η παρενέργεια, πόσο σοβαρά πρέπει να την λάβουμε υπόψη και πόσο πρέπει να τροποποιήσουμε την ιατρική μας πρακτική ώστε να ξεπεράσουμε το πρόβλημα. Ακόμη και τα συμπεράσματα μιας προοπτικής, τυχαιοποιημένης μελέτης (που θεωρείται ως η πιο αντικειμενική μέθοδος στην ιατρική έρευνα) κατά κανόνα θα πρέπει να επαναληφθούν από άλλους ανεξάρτητους ερευνητές πριν γίνουν αποδεκτά ως επίσημη ιατρική γνώση.
Η διδασκαλία της ιατρικής τόσο στα προπτυχιακά, αλλά σε μεγάλο βαθμό και στα μεταπτυχιακά χρόνια, βασίζεται σ’ αυτού του είδους τη γνώση. Τα εγχειρίδια (textbooks) αποτελούν γνωστικά σύνολα πάνω σε κάποιο θέμα (Παθολογία, Μικροβιολογία κτλ.). Ο χρόνος ζωής της γνώσης είναι οπωσδήποτε μεγαλύτερος από εκείνον της πληροφορίας, συχνά όμως είναι μικρότερος από τον χρόνο που κάνει ένα βιβλίο να ξαναγραφεί. Είναι γνωστό αυτό που έλεγε ένας Αμερικανός κοσμήτωρ ιατρικής στους αποφοίτους της σχολής του: «Ξέρουμε ότι τα μισά πράγματα απ’ όσα σας διδάξαμε θα αποδειχθούν εσφαλμένα μέσα στα επόμενα πέντε χρόνια. Το πρόβλημα είναι ότι δεν γνωρίζουμε ποια θα είναι αυτά τα μισά». Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο τα επιμέρους γνωστικά αντικείμενα επανεξετάζονται κάθε τόσο στα επιστημονικά περιοδικά. Τα άρθρα ανασκοπήσεως και οι μετα-αναλύσεις αποτελούν την προσπάθεια των ειδικών να διατηρήσουν ενημερωμένη την γνώση πάνω στο κάθε θέμα.
Η αναγνώριση του γεγονότος ότι η ιατρική γνώση είναι πεπερασμένη και γρήγορα αναθεωρείται, συμπληρώνεται ή ανατρέπεται αποτελεί ίσως μια από τις αιτίες της εισαγωγής του όρου ‘evidence’ (= ενδείξεις, στοιχεία, μαρτυρίες) και του παραγώγου όρου ‘evidence-based medicine’ (= ιατρική βασισμένη σε στοιχεία ή τεκμηριωμένη ιατρική), που την τελευταία δεκαετία καλλιεργείται συστηματικά στην Δυτική ιατρική [5]. Ουσιαστικά πρόκειται για σύνολο πληροφοριών για ένα συγκεκριμένο θέμα, που αποτελούν την ‘τελευταία λέξη’ ή την τρέχουσα άποψη (state-of-the-art, current opinion) για τον χειρισμό μιας παθολογικής κατάστασης. Συχνά, για παθήσεις κοινές (π.χ. άσθμα, υπέρταση κτλ.) και για την αποφυγή ασκόπων πειραματισμών, τα στοιχεία οδηγούν σε σύνταξη κατευθυντηρίων οδηγιών (guidelines) ή θέσεων ομοφωνίας (consensus statements), που αποβλέπουν στο να προσφέρουν στους ασθενείς την καλύτερη δυνατή φροντίδα, με τους λιγώτερους κινδύνους και με το μικρότερο κόστος (κάτι όχι ασήμαντο). Υπό την έννοια αυτή τα ‘τεκμήρια’ μπορούν να θεωρηθούν ως ιατρική ‘γνώση’.
γ. Σοφία. Πρόκειται για την κριτική αξιολόγηση της γνώσης (συχνά από περισσότερα του ενός πεδία) και την ικανότητα επιλογής και εφαρμογής της με κριτήρια όχι μόνο επιστημονικά, αλλά και δεοντολογικά, ηθικά, κοινωνικά και οικονομικά. Η σοφία ξεφεύγει από τα όρια της στενής επιστήμης και περιλαμβάνει την προσωπική εμπειρία, την κρίση και την διάκριση, ακόμη και το συναίσθημα και το κλινικό ένστικτο. Υπό την έννοια αυτή, η σοφία μπορεί να εκφρασθεί και με τον συνώνυμο όρο σύνεση.
Ξαναγυρίζοντας στην ‘τεκμηριωμένη ιατρική’ που αναφέραμε παραπάνω, χρειάζεται σοφία για να διακρίνει κανείς πού πρέπει να ακολουθήσει την τρέχουσα πρακτική και πού πρέπει να διαφοροποιήσει την προσέγγισή του για να εξυπηρετήσει καλύτερα τον άρρωστο. Για παράδειγμα, ξέρουμε ότι γενικά η χημειοθεραπεία έχει θετικά αποτελέσματα στον μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα. Χρειάζεται όμως ιατρική σοφία (= γνώση + εμπειρία + κρίση) για να επιλέξει κανείς τους ασθενείς εκείνους, για τους οποίους τα οφέλη της χημειοθεραπείας θα είναι περισσότερα από τις παρενέργειές της. Αν η γνώση αποτελεί σύνθεση πληροφοριών, η σοφία αποτελεί την εφαρμογή της γνώσης κατά περίπτωση, με διάκριση, ενδιαφέρον και αγάπη για τον άρρωστο.
* * * * * * *
Μπορεί να χαθεί η γνώση μπροστά στην πληροφόρηση; Φαίνεται πως το φαινόμενο αυτό δεν είναι σπάνιο, και ίσως γίνει πολύ συχνότερο στο άμεσο μέλλον. Η υπερανάπτυξη της πληροφορίας στην εποχή μας και η ευρεία διασπορά της με τη βοήθεια της ψηφιακής τεχνολογίας, «έχει μεγεθύνει το πρόβλημα της ανεπιθύμητης πληροφορίας, κι έτσι οι κλινικοί γιατροί σήμερα βρίσκονται αντιμέτωποι με το παράδοξο να κατακλύζονται από πληροφορίες, αλλά να αδυνατούν να βρουν τη γνώση που χρειάζονται, όταν τη χρειάζονται», κατά την συνοπτική διατύπωση του J. A. Muir Gray [6]. O ίδιος αναφέρει χαρακτηριστικά ότι «εκείνοι που παραπονούνται για την υπερφόρτωση με πληροφορίες είναι οι ίδιοι που επίσης παραπονούνται ότι ποτέ δεν είναι επαρκώς πληροφορημένοι». Οι αντιθέσεις αυτές υπογραμμίζουν τη σύγχυση που υπάρχει ανάμεσα στην πληροφορία και την γνώση.
Η πληθώρα των πληροφοριών μπορεί να οδηγήσει σε έλλειμμα γνώσης όταν δεν υπάρχει ή δεν χρησιμοποιείται η συνθετική ικανότητα, αλλά και η σοφία στην επιλογή των πληροφοριών αυτών. Έτσι, η μεγάλη διάδοση του Διαδικτύου έχει δώσει στο ευρύ κοινό πρακτικά απεριόριστη πρόσβαση σε ιατρικές (και άλλες) πληροφορίες, συγχρόνως όμως αφαίρεσε σε μεγάλο βαθμό τις ασφαλιστικές δικλείδες της κριτικής από ειδικούς. Στην προσπάθεια διασφάλισης της εγκυρότητας της ιατρικής πληροφορίας στο χώρο του Διαδικτύου, δημιουργήθηκε ένας Κώδικας Συμπεριφοράς από το ίδρυμα Health on the Net Foundation [7]. Το δεύτερο άρθρο του Κώδικα προβλέπει ότι οι παρεχόμενες πληροφορίες πρέπει να χρησιμοποιούνται ως συμπλήρωμα και όχι ως υποκατάστατο της σχέσης του ασθενούς με τον ιατρό του.
Το παράδειγμα της ασπιρίνης που προαναφέραμε αποτελεί μια σπάνια περίπτωση όπου η πληροφορία πολύ γρήγορα μεταφράσθηκε σε γνώση και ενσωματώθηκε στην ιατρική πρακτική. Ωστόσο δείχνει την τάση του κοινού να παρασύρεται από το εντυπωσιακό και να μην περιμένει την κριτική αξιολόγηση της πληροφορίας (ή και της γνώσης). Μια πρόσφατη έρευνα στις ΗΠΑ έδειξε ότι «η προβολή φαρμακευτικών προϊόντων στα μέσα ενημέρωσης μπορεί να περιλαμβάνει ανεπαρκείς ή ελλιπείς πληροφορίες για τα οφέλη, τους κινδύνους και το κόστος των φαρμάκων, καθώς και για τις οικονομικές διασυνδέσεις ανάμεσα στους ειδικούς ερευνητές και τις φαρμακευτικές βιομηχανίες» [8]. Είναι προφανές ότι τα δημοσιεύματα του τύπου, υπό την μορφή αυτή, δεν αποτελούν γνώση, και μπορεί να οδηγήσουν σε παράλογες προσδοκίες και απαιτήσεις από τη μεριά του μη ιατρικού κοινού.
Δυστυχώς όμως και ο ιατρικός κόσμος δεν είναι άτρωτος από τέτοιου είδους επιδράσεις. Η τάση αυτή αξιοποιείται από την φαρμακευτική βιομηχανία, που όχι σπάνια βασίζεται σε επιμέρους στοιχεία για να δικαιολογήσει κάθε καινούργιο (και συνήθως πιο ακριβό) προϊόν. Όπως γράφει χαρακτηριστικά ο P. Gøtzsche, «είναι επικερδές να πείσεις τους κλινικούς γιατρούς ότι μικρές διαφορές ανάμεσα σε όμοια φάρμακα είναι σημαντικές» [9]. Είναι γνωστό ότι οι ερευνητικές μελέτες που βγάζουν θετικά αποτελέσματα κατά κανόνα δημοσιεύονται ευκολότερα από εκείνες που βγάζουν αρνητικά αποτελέσματα (publication bias) [10], με αποτέλεσμα η ενημέρωση να είναι συχνά μονομερής. Το φαινόμενο αυτό φαίνεται ότι υπεισέρχεται και στις μετα-αναλύσεις: σε μια πρόσφατη μελέτη βρέθηκε να υπάρχει στις μισές περίπου μετα-αναλύσεις που εξετάσθηκαν, αν και επηρέαζε το τελικό αποτέλεσμα σε λιγότερες από 10% [11]. Χρειάζεται ευρύτερη γνώση και κριτική στάση απέναντι στο γυαλιστερό χαρτί για να βλέπει κανείς το δάσος, και όχι μόνο τα μεμονωμένα δέντρα που επιλεγμένα του παρουσιάζουν. Κάθε προτεινόμενος νεωτερισμός δεν σημαίνει ότι πρέπει να αλλάξουμε αμέσως την παραδοσιακή μας πρακτική. Αυτό θα γίνεται με περίσκεψη, και για συγκεκριμένους λόγους. Ένας κλινικός μου δάσκαλος, ο W. C. Walker, έλεγε με κάποιο καμάρι καθώς πλησίαζε στη συνταξιοδότησή του: «Στα 26 χρόνια που υπηρέτησα ως διευθυντής πολλά φάρμακα εμφανίσθηκαν στο ιατρικό στερέωμα και εξαφανίσθηκαν χωρίς να τα έχω χρησιμοποιήσει ποτέ μου».
* * * * * * *
Μπορεί να χαθεί η σοφία μπροστά στη γνώση; Δυστυχώς ναι. Πότε; Όταν στην προοπτική του επιστήμονα η ‘μελέτη’ ή η ‘εργασία’ του ανεβαίνει ψηλότερα από τον άνθρωπο που υποτίθεται ότι πρέπει να διακονήσει. Όταν ο άνθρωπος γίνεται ‘υλικό’ για την ‘μέθοδο’ που θα μας εξασφαλίσει την επόμενη ανακοίνωση σε συνέδριο, την διατριβή ή κάποιο βραβείο. Όταν, σε πιο ακραίες μορφές, η επιστήμη δέχεται να υποταγεί σε άλλους σκοπούς, κάθε άλλο παρά σοφούς και συνετούς (οι διαβόητοι ‘γιατροί’ των στρατοπέδων συγκέντρωσης του Γ’ Ράιχ είναι το πασίγνωστο παράδειγμα). Όταν λησμονείται η ρήση του Σωκράτη ότι «Πάσα επιστήμη χωριζομένη δικαιοσύνης και της άλλης αρετής πανουργία τις και ου σοφία φαίνεται» (Πλάτωνος Μενέξενος).
Οπωσδήποτε συμβάλλει στην απώλεια της σοφίας και η μονόπλευρη εκπαίδευση, που περίπου υπαγορεύει ότι οι γιατροί πρέπει να μαθαίνουν μόνο ιατρική και οι φυσικοί μόνο φυσική. Η ενασχόληση με τις ανθρωπιστικές επιστήμες, τη λογοτεχνία, την φιλοσοφία, την θεολογία και την ηθική επαφίεται στην προαίρεση του καθενός. Με δεδομένες τις απαιτήσεις της επιστήμης (ιδίως της ιατρικής) για συνεχή εκπαίδευση και τη δίψα για βιοπορισμό ή και πλουτισμό, δύσκολα αφιερώνει κανείς χρόνο σ’ όλα αυτά τα ‘δευτερεύοντα’ ζητήματα. Το αποτέλεσμα είναι η ασύμμετρη ανάπτυξη της ειδικής γνώσης χωρίς ανάλογη ανάπτυξη της γενικής παιδείας και της κριτικής σκέψης.
Οι πληροφορίες που καθημερινά βομβαρδίζουν τους γιατρούς θα αυξάνονται συνεχώς, και φυσικά δεν θα μπορούμε να τις αγνοούμε. Ωστόσο, όπως είπαμε παραπάνω, θα πρέπει να θεωρούνται ως γράμματα του αλφαβήτου ή στην καλύτερη περίπτωση ως λέξεις, που σκοπό έχουν να πλουτίσουν το επιστημονικό λεξιλόγιο. Ένας από τους στόχους της ιατρικής εκπαίδευσης θα πρέπει να είναι να διδάσκει τους γιατρούς πώς να επιλέγουν μέσα από το απέραντο πλήθος τις ουσιαστικές εκείνες πληροφορίες που θα συμπληρώνουν ή θα ανανεώνουν την υπάρχουσα γνώση. Στον κάθε γιατρό απομένει να συνθέσει το κείμενο της γνώσης και να μάθει να το διαβάζει και να το εφαρμόζει στην πράξη με διάκριση και σύνεση. Αυτό απαιτεί χρόνο και προσπάθεια, που όμως τελικά δεν μπορεί παρά να οδηγήσει σε περισσότερη σοφία.
Παραπομπές
1. Eliot T.S. Choruses from ‘The Rock’. In: Selected Poems. London, Faber & Faber, 1954.
2. Γαρδίκας ΚΔ. Ειδική Νοσολογία. 4η έκδοση, Παρισιάνος, Αθήνα 1984.
3. The Steering Committee of the Physicians’ Health Study Research Group. Preliminary report: findings from the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. N Engl J Med 1988; 318:262-4.
4. Relman AS. Reporting the aspirin study: the Journal and the media. N Engl J Med 1988; 318:918-20.
5. Σύκας Ν. Εισαγωγή στην Tεκμηριωμένη Ιατρική (Evidence Based Medicine). Ιατρικά Θέματα 2000 (20): 30-34.
6. Gray JAM. Where’s the chief knowledge officer? BMJ 1998; 317: 832.
7. HON Code of Conduct. Στην ιστοσελίδα: http://www.hon.ch
8. Moynihan R, Bero L, Ross-Degnan D, et al. Coverage by the news media of the benefits and risks of medications. N Engl J Med 2000; 342: 1645-50.
9. Gøtzsche PC. Why we need a broad prespective on meta-analysis. BMJ 2000; 321: 585-6.
10. Stern JM, Simes RJ. Publication bias: evidence of delayed publication in a cohort study of clinical research projects. BMJ 1997; 315: 640-5.
11. Sutton AJ, Duval SJ, Tweedie RL, Abrams KR, Jones DR. Empirical assessment of effect of publication bias on meta-analyses. BMJ 2000; 320: 1574-7.
Καλώς, ή κακώς, κείμενα 