Ο Σέρλοκ Χολμς και ο Γρίφος της Κλινικής Διάγνωσης

[Δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Ιατρική του Σήμερα]

Ομολογώ από την αρχή την αδυναμία μου: είμαι θιασώτης (‘fan’ στη σύγχρονη γλώσσα) του Σέρλοκ Χολμς. Έχω διαβάσει πολλές φορές όλες τις ιστορίες του (τις έχω αποθηκευμένες και στον υπολογιστή μου για εύκολη πρόσβαση), και τις ξέρω σχεδόν απ’ έξω. Υποθέτω ότι δεν υπάρχει άνθρωπος που να μην έχει ακούσει το όνομά του. Ωστόσο, όπως στις παρουσιάσεις διασήμων ομιλητών στα συνέδρια ο πρόεδρος αρχίζει πάντα με το στερεότυπο ‘Ο Δρ Τάδε δεν χρειάζεται συστάσεις διότι είναι πασίγνωστος στους ιατρικούς κύκλους κτλ. κτλ.’ και στη συνέχεια προχωρεί και αραδιάζει το βιογραφικό σημείωμα του κατά τα άλλα πασίγνωστου ομιλητή, έτσι κι εγώ μπαίνω στον πειρασμό να συστήσω στους αναγνώστες τον πιο φημισμένο ντετέκτιβ της αστυνομικής φιλολογίας, πριν περάσω στο κυρίως θέμα μου.

Δεν είναι τυχαίο που το όνομα ‘Σέρλοκ Χολμς’ εδώ και περισσότερο από έναν αιώνα έχει γίνει συνώνυμο του συνδυασμού της προσεκτικής παρατήρησης με την επαγωγική σκέψη. Ο δημιουργός του, Sir Arthur Conan Doyle (1859-1930), ήταν γιατρός, απόφοιτος της φημισμένης Κλινικής Σχολής του Εδιμβούργου. Όπως ξέρουμε, συνέλαβε την ιδέα του ιδιωτικού ντετέκτιβ που οδηγείται σε λογικά συμπεράσματα από φαινομενικά ασήμαντες ενδείξεις παρατηρώντας τις διαγνωστικές μεθόδους ενός από τους κλινικούς δασκάλους του, του Sir Joseph Bell (στον οποίο αφιέρωσε και το πρώτο του βιβλίο με τον τίτλο ‘A Study in Scarlet’). Με μια διάθεση αυτοσαρκασμού ο συγγραφέας έβαλε στη θέση του συντρόφου του Χολμς ένα γιατρό, τον Δρα Γουώτσον, ο οποίος με την αδεξιότητα και τις επιπόλαιες παρατηρήσεις του αναδείκνυε την ευστροφία και τις ικανότητες του βασικού ήρωα. Με τη σειρά του ο Χολμς δεν έχανε ευκαιρία να υποδεικνύει στον Γουώτσον τις αδυναμίες του και να τον παρακινεί να αξιοποιεί σωστά τα στοιχεία που έχει μπροστά του για να λύνει τα προβλήματα που παρουσιάζονται. Τέλος της εισαγωγής.

Λοιπόν, εκείνο το χειμωνιάτικο βράδυ μόλις είχα ξαναδιαβάσει μια τέτοια ιστορία. Με τα πόδια τεντωμένα προς τη φωτιά και μ’ ένα φλιτζάνι ζεστό τσάι δίπλα μου (για τη δημιουργία αγγλικής ‘ατμόσφαιρας’) άπλωσα το χέρι στη στοίβα με τα αδιάβαστα ιατρικά περιοδικά κι έπιασα ένα προηγούμενο τεύχος του BMJ. Χριστούγεννα 2005. Δεν είχα ανοίξει ούτε το περιτύλιγμα, παρόλο που τα χριστουγεννιάτικα τεύχη του περιοδικού αυτού αποτελούσαν πάντα αναγνωστική απόλαυση. Θα μου διέφυγε, σκέφθηκα με κάποια ενοχή και κοίταξα τα περιεχόμενα. Τι τίτλος ήταν αυτός; ‘Λευκές μπλούζες και δακτυλικά αποτυπώματα: η διαγνωστική λογική στην ιατρική και οι ερευνητικές μέθοδοι των ντετέκτιβ της λογοτεχνίας’ [1]. Για κοίτα σύμπτωση! Γύρισα στην αντίστοιχη σελίδα κι άρχισα να διαβάζω. Το θέμα είχε ενδιαφέρον στη διαπραγμάτευσή του, και παρά τη διανοητική μου νωθρότητα—ήταν ήδη περασμένα μεσάνυχτα—αναρωτήθηκα: τι γνώμη θα είχε ο Δρ Γουώτσον (ή για την ακρίβεια ο Conan Doyle) για τις απόψεις αυτές; Θα τις επιδοκίμαζε με ενθουσιασμό ή θα τις απέρριπτε ως παρατραβηγμένες και ανόητες; Μισόκλεισα τα μάτια και προσπάθησα να φανταστώ τα σχόλιά του, όταν άκουσα ένα γνωστό θόρυβο από τη μεριά της πόρτας: κάτι είχε πέσει στο γραμματοκιβώτιό μου.

Απόρησα. Τέτοια ώρα ταχυδρομείο; Θα πρέπει να ήταν κάτι επείγον, ή καμιά φάρσα. Απρόθυμα περιμάζεψα το γράμμα, έσχισα τον μπεζ φάκελο (δεν έγραφε το όνομα του αποστολέα και δεν μπορούσα να διακρίνω τη σφραγίδα του ταχυδρομείου) και ξεδίπλωσα το συνηθισμένο κρεμ επιστολόχαρτο. Ήταν πυκνογραμμένο στο χέρι, όπως και ο φάκελος, με πέννα και μπλε μελάνη, λίγο ξεθωριασμένη σε μερικά σημεία. Δεν φαινόταν καινούργιο, και μάλιστα είχε μια αόριστη οσμή μούχλας. Η γραφή ήταν καθαρή, συνεχής και τολμηρή, αν και το χέρι ίσως έτρεμε κάποιες στιγμές. Δυνατός χαρακτήρας, και μάλλον κάποιας ηλικίας, σκέφτηκα. Πού είσαι, Σέρλοκ Χολμς, να μου πεις τι δουλειά κάνει και ποιο είναι το ύψος του και το χρώμα των ματιών του; Έριξα μια ματιά στον τίτλο, κι έπειτα στην υπογραφή, και ανακάθισα έκπληκτος τρίβοντας τα μάτια μου και διορθώνοντας τα γυαλιά μου.

Να τι διάβασα:

Προς τον Διευθυντή Σύνταξης

του British Medical Journal

Κύριε Διευθυντά,

Με αρκετή καθυστέρηση, ομολογουμένως, ήλθε σε γνώση μου το άρθρο των Rapezzi και συν. που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο περιοδικό σας [1]. Βρήκα ενδιαφέρον, και αρκετά διασκεδαστικό, το γεγονός ότι οι συγγραφείς μεταξύ άλλων ανέφεραν αποσπάσματα από τις ασήμαντες αφηγήσεις των περιπετειών που μοιράστηκα (πριν πολλά χρόνια) με τον καλό μου φίλο Σέρλοκ Χολμς. Τα σημεία που επέλεξαν οπωσδήποτε ήταν ενδεικτικά των μεθόδων του, αλλά δεν φανερώνουν ολόκληρη την αξία του. Με την επιστολή αυτή θα ήθελα να αποκαταστήσω την αλήθεια.

Γνωρίζω ότι κατά καιρούς πολλοί μορφωμένοι συγγραφείς χρησιμοποίησαν τον φίλο μου ως παράδειγμα για κλινικούς γιατρούς και σχολίασαν την ομοιότητα που παρουσιάζει η διάγνωση των νόσων με την εξιχνίαση ενός εγκλήματος [2-5]. Κάποιοι μάλιστα διαφώνησαν για το αν ένα τέτοιο πρότυπο είναι ορθό και χρήσιμο [3]. Οπωσδήποτε άλλο είδος γνώσης χρειάζεται για να διαγνώσεις μια αρρώστια και άλλο για να διαλευκάνεις ένα εγκληματολογικό μυστήριο. Προσωπικά πάντα με γοήτευε το σύστημα του φίλου μου, και πραγματικά θεωρώ τον εαυτό μου πολύ τυχερό που είχα έναν τόσο μεθοδικό άνθρωπο για καθημερινό μου σύντροφο. Η ανάγνωση των υποθέσεών του σήμερα με συναρπάζει τόσο όσο και τα πραγματικά γεγονότα όταν τα ζούσαμε μαζί. Σπεύδω να σημειώσω ότι αυτό δεν οφείλεται σε ναρκισσισμό για τις λογοτεχνικές μου επιδόσεις, αλλά στον μοναδικό χαρακτήρα που είχε καθένα από εκείνα τα επεισόδια. Ίσως αυτή θα πρέπει να είναι η δική μου συμβουλή: άσχετα με το πόσους παρόμοιους ασθενείς (όχι ‘περιστατικά’, για όνομα του Θεού!) έχει δει κανείς, ο επόμενος πάντα μπορεί να είναι μοναδικός και ανεπανάληπτος.

Για πολλά χρόνια η μέθοδος της προσεκτικής παρατήρησης και της λογικής συνεπαγωγής του φίλου μου αποτελούσε αντικείμενο εκτίμησης και διδασκαλίας στις ιατρικές μας σχολές. Δυστυχώς με τον καιρό παρακολουθώ (από απόσταση ασφαλείας!) με όλο και μεγαλύτερη απογοήτευση το σύστημα να φθίνει μπροστά στην αυξανόμενη πολυπλοκότητα της τεχνολογίας και τον θαυμασμό των γιατρών γι’ αυτήν. Έχω την εντύπωση ότι οι σημερινοί γιατροί εξαντλούν τη νοημοσύνη τους στο να αναγράφουν πολύπλοκες διαγνωστικές εξετάσεις, να διαβάζουν ακόμη πιο πολύπλοκες εκθέσεις με τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών, και στη συνέχεια να επινοούν σύνθετες μαθηματικές μεθόδους ανάλυσης των αποτελεσμάτων, μόνο και μόνο για να διαπιστώσουν ότι αυτές οι λεγόμενες ‘ενδείξεις’ ή ‘τεκμήρια’ (evidence) δεν έχουν κατ’ ανάγκην εφαρμογή στον δεδομένο κ. Α ή την κ. Β. Δεν ξέρω τι θα έλεγε ο φίλος μου για μια τέτοια προσέγγιση. Υποπτεύομαι ότι η απάντησή του δεν θα ήταν ‘πολιτικά ορθή’, κατά την έκφραση της μόδας, μια και ο ίδιος ποτέ δεν μασούσε τα λόγια του.

Ωστόσο, ας μη μακρηγορώ. Έπιασα και ξαναδιάβασα τα χρονικά μου, αυτή τη φορά αναζητώντας όχι τις συγκινήσεις της αστυνομικής έρευνας και εξιχνίασης, αλλά τα διδάγματα που έκρυβαν για επίδοξους κλινικούς γιατρούς. Το ‘ψάρεμά’ μου αποδείχθηκε άκρως ικανοποιητικό, και βρίσκομαι στην ευχάριστη θέση να σας προσφέρω μια πλήρη συλλογή των μαργαριταριών της κλινικής σοφίας που διδάχθηκα από έναν μη γιατρό. Έχετε την άδειά μου να τα παρουσιάσετε στο αναγνωστικό κοινό, που ελπίζω να ωφεληθεί όσο κι εγώ. Επειδή μερικοί μπορεί να ενδιαφερθούν να διαβάσουν κάποιες από τις ιστορίες από τις οποίες τα πήρα, σημείωσα για το κάθε ‘απόφθεγμα’ τον αντίστοιχο τίτλο. Πιστεύω ότι όλες είναι ελεύθερα διαθέσιμες στο Διαδίκτυο [6] (τι είναι πάλι αυτό, καινούργιο τέχνασμα του καθηγητή Μοριάρτι;). Τα μηνύματά τους είναι γενικά ξεκάθαρα, και το μόνο που έκανα είναι να τα βάλω σε μια λογική σειρά. Η επανάληψη κάποιων συνώνυμων φράσεων δείχνει ότι δεν αποτελούσαν τυχαίες παρατηρήσεις, αλλά βαθιά ριζωμένες πεποιθήσεις και φιλοσοφία του Χολμς.

Δεν θα προσθέσω τίποτε άλλο. Καλή ανάγνωση και εφαρμογή!

• Οι βασικές ιδιότητες του κλινικού

‘Έχει δυο από τις τρεις απαραίτητες ιδιότητες του ιδανικού ντετέκτιβ, την παρατηρητικότητα και την επαγωγική σκέψη. Του λείπει μόνο η γνώση, κι αυτή μπορεί να έρθει με τον καιρό’ (The Sign of Four)

• Γνώρισε καλά τον άρρωστό σου

‘Μ’ αρέσει η στενή επαφή με τον άνθρωπό μου. Θέλω να τον συναντώ πρόσωπο με πρόσωπο και να διαβάζω μόνος μου από τι στόφα είναι φτιαγμένος’ (The Adventure of the Illustrious Client)

• Να καθησυχάζεις τον άρρωστο με την επικοινωνία και την επαφή

‘Ο Σέρλοκ Χολμς τον έβαλε στην πολυθρόνα, κάθισε δίπλα του, τον χτύπησε καθησυχαστικά στο χέρι και μίλησε μαζί του μ’ εκείνο τον άνετο, καθησυχαστικό τόνο που τόσο καλά ήξερε να χρησιμοποιεί’ (The Beryl Coronet)

‘Ο Σέρλοκ Χολμς κάθισε δίπλα του στον καναπέ και τον χτύπησε με συμπάθεια στον ώμο’ (The Man with the Twisted Lip)

• Να ξεκινάς με ανοιχτό μυαλό

‘Είναι αρχή μου να μην έχω ποτέ προσχηματισμένες ιδέες, και να ακολουθώ πειθήνια όπου με οδηγούν τα γεγονότα’ (The Reigate Puzzle)

‘Θα θυμάσαι ότι προσεγγίσαμε την υπόθεση με τελείως καθαρό μυαλό, που είναι πάντοτε πλεονέκτημα. Δεν είχαμε σχηματίσει καμιά θεωρία. Απλώς ήμασταν εκεί για να παρατηρήσουμε και να βγάλουμε συμπεράσματα από τις παρατηρήσεις μας.’ (The Adventure of the Cardboard Box)

• Να παρατηρείς και να σκέφτεσαι λογικά…

‘Όχι αόρατα, αλλά απαρατήρητα, Γουώτσον. Δεν ήξερες πού να κοιτάξεις, κι έτσι σου διέφυγαν όλα όσα είχαν σημασία’ (A Case of Identity)

‘Βλέπεις, αλλά δεν παρατηρείς. Η διάκριση είναι σαφής’ (A Scandal in Bohemia)

‘Μπορείς να τα δεις όλα, Γουώτσον. Ωστόσο δεν καταφέρνεις να ερμηνεύσεις λογικά αυτά που βλέπεις. Διστάζεις πολύ να βγάλεις τα συμπεράσματά σου’ (The Blue Carbuncle)

‘Δεν βλέπω περισσότερα από σένα, αλλά έχω εξασκηθεί να παρατηρώ αυτά που βλέπω’ (The Adventure of the Blanched Soldier)

• …αλλά να μη βγάζεις βιαστικά συμπεράσματα

‘Είναι βασικό σφάλμα να διατυπώνει κανείς θεωρίες πριν να έχει στοιχεία. Ασυναίσθητα αρχίζει να παραποιεί τα στοιχεία για να ταιριάσουν στη θεωρία του, αντί να αλλάξει την θεωρία ώστε να ταιριάζει με τα στοιχεία’ (A Scandal in Bohemia)

• Να εξετάζεις όλα τα ενδεχόμενα και να αποκλείεις το αδύνατο

‘Πάντα θα πρέπει κανείς να αναζητεί μια πιθανή εναλλακτική υπόθεση’ (Black Peter)

‘Όταν έχεις αποκλείσει το αδύνατο, αυτό που απομένει, όσο απίθανο κι αν είναι, πρέπει να είναι η αλήθεια’ (The Beryl Coronet)

• Να δίνεις την πρέπουσα προσοχή στις λεπτομέρειες …

‘Ποτέ μην εμπιστεύεσαι τις γενικές εντυπώσεις, παιδί μου, αλλά συγκεντρώσου στις λεπτομέρειες’ (A Case of Identity)

‘Είναι παλιό μου αξίωμα ότι τα μικρά πράγματα είναι ασύγκριτα πιο σημαντικά’ (A Case of Identity)

• … αλλά πρόσεχε να μη συγκεντρώνεις πάρα πολλά στοιχεία …

‘Η κύρια δυσκολία είναι ότι έχουμε πάρα πολλά στοιχεία: οι ζωτικές ενδείξεις κρύβονται από εσφαλμένες πληροφορίες’ (The Naval Treaty)

• … και να προσπαθείς να ξεχωρίσεις το σιτάρι από το άχυρο

‘Έχει μέγιστη σημασία στην τέχνη της εξιχνίασης να μπορείς να ξεχωρίζεις, από έναν αριθμό στοιχείων, ποια είναι συμπτωματικά και ποια είναι ζωτικά’ (The Reigate Puzzle)

‘Πάσχουμε από μια πληθώρα εικασιών, φαντασιών και υποθέσεων. Η δυσκολία έγκειται στο να ξεχωρίσουμε τα γεγονότα—τα απόλυτα, αναντίρρητα γεγονότα—από τις γαρνιτούρες των σχολιαστών και των δημοσιογράφων’ (Silver Blaze)

• Να μη περιφρονείς το συνηθισμένο

‘Η ζωή είναι απείρως πιο παράξενη από κάθε τι που μπορεί να εφεύρει ο νους του ανθρώπου… Πίστεψέ με, δεν υπάρχει τίποτε πιο αφύσικο από το συνηθισμένο’ (A Case of Identity)

‘Κατά κανόνα, όσο πιο παράδοξο είναι ένα πράγμα, τόσο λιγότερο μυστήριο αποδεικνύεται. Τα συνηθισμένα, απρόσωπα εγκλήματα είναι τα πραγματικά μυστήρια, ακριβώς όπως κι ένα συνηθισμένο πρόσωπο είναι το πιο δύσκολο να αναγνωρίσεις’ (The Red-Headed League)

• Να έχεις ένα ευρύ σύνολο γνώσεων

‘Για να φέρει την τέχνη του στην ψηλότερη κορυφή της, είναι απαραίτητο ο λογικός αναλυτής να μπορεί να χρησιμοποιήσει όλα τα στοιχεία που έχουν έλθει σε γνώση του, κι αυτό με τη σειρά του σημαίνει, όπως εύκολα καταλαβαίνεις, την κατοχή όλης της γνώσης, κάτι που… είναι μάλλον σπάνιο επίτευγμα. Ωστόσο δεν είναι τόσο αδύνατο να αποκτήσει κανείς όλη τη γνώση που ενδέχεται να χρειασθεί στη δουλειά του, και αυτό έχω προσπαθήσει να πετύχω’  (Five Orange Pips)

• Να συζητείς τις περιπτώσεις με τους συναδέλφους σου

‘Τώρα θα σου εκθέσω την υπόθεση καθαρά και σύντομα, Γουώτσον, και ίσως εσύ να δεις μια σπίθα εκεί που όλα είναι σκοτάδι για μένα’ (The Man with the Twisted Lip)

‘Τίποτε δεν ξεκαθαρίζει τόσο καλά μια υπόθεση όσο το να την εκθέτεις σε κάποιον άλλο’ (Silver Blaze)

• Να τηρείς ακριβείς φακέλους  

‘Θα βρεις παράλληλες υποθέσεις αν συμβουλευθείς το αρχείο μου’ (A Case of Identity)

• Να σέβεσαι το απόρρητο

‘Το ζήτημα στο οποίο τους βοήθησα είναι τόσο λεπτό που δεν μπορώ να το εμπιστευθώ ούτε και σε σένα, Γουώτσον’ (A Case of Identity)

• Να αγαπάς την τέχνη σου

‘Ο άνθρωπος που αγαπά την τέχνη για την τέχνη, συχνά βρίσκει τις μεγαλύτερες χαρές στις μικρότερες και πιο ασήμαντες εκδηλώσεις της’ (The Copper Beeches)

• Να διδάσκεις τους συναδέλφους σου όπως θα ήθελες να σε διδάσκουν εκείνοι

‘Πάντοτε συνήθιζα να μη κρύβω καμιά από τις μεθόδους μου… από τον καθένα που έχει την εξυπνάδα και δείχνει ενδιαφέρον γι’ αυτές’ (The Reigate Puzzle)

• Να μαθαίνεις συνέχεια

‘Η εκπαίδευση δεν τελειώνει ποτέ, Γουώτσον. Είναι μια σειρά μαθήματα, στην οποία τα τελευταία είναι και τα μεγαλύτερα’ (The Adventure of the Red Circle)

• Μια τελευταία λέξη

‘Η εξιχνίαση είναι, ή θα έπρεπε να είναι, μια ακριβής επιστήμη και θα πρέπει να επιδιώκεται με ψυχρό και απαθή τρόπο’ (The Sign of Four)

Η τελευταία συμβουλή χρειάζεται μια διευκρίνηση. Η κλινική ιατρική δεν είναι (ευτυχώς!) ακριβής επιστήμη: η διάγνωση της νόσου μπορεί να επιδιώκεται με ‘ψυχρό και απαθή τρόπο’, αλλά οι ασθενείς δεν είναι ούτε πατημασιές ούτε στάχτες πούρων, και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ανθρώπινη ζεστασιά και συμπάθεια.

Όπως γνωρίζετε, στα χρονικά μου επεδίωξα να τονίσω τις θετικές ιδιότητες του φίλου μου, αλλά ποτέ δεν δίστασα να σημειώσω και τα ελαττώματά του. Έτσι, π.χ. είναι δυστύχημα ότι ‘ανάμεσα στα χαρίσματά του δεν περιλαμβανόταν η αγάπη της φύσης’ (The Resident Patient). Έδειχνε περιφρόνηση, ακόμη και σαρκασμό, προς εκείνους που είχαν νοημοσύνη κατώτερη από τη δική του, και συχνά επιδείκνυε αρκετή επαγγελματική ματαιοδοξία. Επίσης συνήθιζε να καπνίζει πολύ (το ίδιο κι εγώ κάποτε, αλλά αυτό ήταν πριν γίνουν γνωστά όλα τα επιβαρυντικά στοιχεία γι’ αυτό το απαίσιο χόρτο), να περνάει πολλές μέρες χωρίς τροφή ή ύπνο, και μερικές φορές να χρησιμοποιεί διάφορες ενέσιμες ουσίες ανάλογα με τα κέφια του. Τα ελαττώματα αυτά μπορεί να προσβάλουν όχι μόνο τους ντετέκτιβ, αλλά και τους γιατρούς, και καλό είναι να αποφεύγονται. Αντίθετα με όσα λένε διάφοροι, οι ικανότητες του φίλου μου σίγουρα δεν οφείλονταν στις καταχρήσεις του. Μπορεί κανείς να είναι εξαιρετικός γιατρός χωρίς ποτέ να καταφύγει σ’ αυτές.

Ελπίζω να βρήκατε χρήσιμες τις σημειώσεις αυτές. Θα ήθελα πολύ να ξέρω τη γνώμη σας.

Με εκτίμηση

Τζων Γουώτσον, MD

 

 

Βιβλιογραφία

1. Rapezzi C, Ferrari R, Branzi A. White coats and fingerprints: diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives. BMJ 2005; 331:1491-4.

2. Peschel RE, Peschel E. What physicians have in common with Sherlock Holmes: discussion paper. J R Soc Med 1989; 82:33-6.

3. Oderwald AK, Sebus JH. The physician and Sherlock Holmes. J R Soc Med 1991; 84:151-2.

4. Wilbush J. The Sherlock Holmes paradigm—detectives and diagnosis: discussion paper. J R Soc Med 1992; 85:342-45.

5. Reed J. Sherlock Holmes. Student BMJ 1999; 7:127.

6. www.sherlockian.net (τελευταία επίσκεψη 9/10/2008).

 

Σημείωση:      Ολόκληρο το κείμενο είναι βέβαια φανταστικό. Γράφτηκε αρχικά στα αγγλικά, αλλά δεν ενθουσίασε τον Διευθυντή Σύνταξης του BMJ. Η μετάφραση των παραπομπών του Conan Doyle είναι δική μου. Ελπίζω να μην αδίκησα πολύ το λογοτεχνικό ύφος και την κομψή γλώσσα του συγγραφέα.